MARCHES CAMPAGNE BEARNAISE

Veuillez remplir ce document et nous le remettre lors de votre prochaine marche. Merci.

                            MARCHES CAMPAGNE BEARNAISE -UTLA

                                         Document confidentiel

                              ( à conserver dans votre sac à dos)

NOM..................................................Prénom..............................

Adresse complète........................................................................

N° tél...........................................portable.................................

Personnes à prévenir en cas d'accident :

Nom.......................................n° tél..................................................

Nom.......................................n° tél..................................................

Date de naissance..................................lieu......................................

N° Sécurité Sociale...................................................................................

Si autre, préciser.......................................................................................

Mutuelle complémentaire.....................................................................

Assurance (FFS, FFME, CAF, etc..).......................................n°.................

GROUPE SANGUIN..........................................

Allergie éventuelle..........................................................................................................................

Médicament ou traitement en cours...............................................................................................